【第七届马应龙盆底应用解剖学培训班招生】股票配资精选
〖培训时间〗：2026年 03 月 13～15 日
〖培训地点〗：上海
〖培训导师〗：
① 孙锋教授（广州中医药大学第一附属医院）
②胡军红教授（郑州大学第一附属医院）
〖核心课程〗：
① 孙锋教授：《盆底应用解剖学 200 个知识要点》——体系化梳理临床“盲区”，现场示教精准定位。
② 胡军红教授：《基于膜解剖的右半结肠切除术和左半结肠切除术》——一步一解剖，掌握“禁区”手术通道。
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本文阅读时间：大约12分钟
（文中观点代表原作者个人，特此声明！）
在临床工作中，我经常遇到这样的场景：一位低位直肠癌患者的影像报告只写了“直肠癌，T3N1，建议临床进一步检查”。拿着这样一份报告，我们无法判断肿瘤距肛缘的确切距离，无法评估环周切缘是否安全，也无法决定是新辅助治疗还是直接手术。
问题出在哪里？ 不是影像科医生水平不够，而是我们没有告诉他们——我们到底需要什么。
随着直肠癌治疗进入“全程新辅助治疗（TNT）”和“器官保留”时代，MRI的作用已从单纯的分期工具演变为贯穿诊疗全程的决策核心。2025年发布的国际专家德尔菲共识明确指出：结构化MRI报告是直肠癌规范化诊疗的必备要素[1]。
今天，锋哥想和大家探讨一个实操性极强的话题：作为外科医生，我们该如何向影像科医生“点菜”，才能拿到一份真正指导临床决策的优质MRI报告？
（1）岭南肛肠学院千眼阅片会现场↑↑↑
一、核心观点：外科医生必须成为MRI的“第二解读人”
在展开具体内容前，锋哥先抛出本文的核心观点，以便大家在后续阅读中始终把握主线：
直肠癌MRI的价值，不仅仅取决于设备有多先进，而且还取决于外科医生能否提出精准的问题。一份优质的MRI报告，必须回答如下几个核心问题：肿瘤在哪里、侵犯多深、有无危险信号、淋巴结情况如何、以及治疗后反应怎样。而要得到这样的报告，外科医生需要与影像科医生建立共同的语言体系。
这个“共同语言”，就是腹部放射学会（SAR）发布的直肠癌结构化报告模板[2]和直肠癌术语共识[3]。
二、点菜第一式：明确TNM分期中的关键细节
2.1 T分期：不仅要看“多深”，更要看“多远”
传统T分期告诉我们肿瘤侵犯的层次：T1（黏膜下）、T2（固有肌层）、T3（突破肌层进入系膜）、T4（侵犯邻近器官）。但对于外科决策而言，这远远不够。
我们需要问影像科医生的具体问题：
① 对于T3期，肿瘤突破肌层的深度是多少？回答如下，T3a：<1 mm；T3b：1-5 mm；T3c：5-15 mm；T3d：>15 mm。
为什么这很重要？因为肿瘤突破深度与淋巴结转移风险和预后密切相关。2023年SAR直肠癌术语共识强调，T3亚分类具有重要的临床意义[3]。
②肿瘤下缘距肛缘、距肛提肌附着点的距离是多少？
这直接决定能否保肛、采用何种手术方式，注意：NCCN最新指南已将直肠上界的定义更新为“乙状结肠起始部”，影像报告应明确肿瘤位置。
③对于极低位肿瘤，肿瘤下缘与括约肌复合体的关系？
这里有两个重要的关注点：是否侵犯内括约肌？是否侵犯外括约肌或括约肌间隙？这两个重要的关注点决定了能否行括约肌间切除术（ISR）。
图（2）：肛门内括约肌与外括约肌↑↑↑
2.2 N分期：打破“大小论”的思维定式
长期以来，我们习惯于用淋巴结大小判断转移。但大量研究证实：在直肠癌，淋巴结的大小并不可靠，形态是关键。2023年SAR术语共识更新了淋巴结评估标准[3]：
①可疑淋巴结特征：形态不规则、边界模糊、信号不均；
②大小阈值调整：对于侧方淋巴结，短径≥5 mm即应警惕；
③肿瘤沉积（TD）：需与淋巴结鉴别，肿瘤沉积同样具有预后意义。
图（3）：直肠癌N分期的示意图↑↑↑
日本学者的一项研究进一步量化了风险：mrEMVI阳性和侧方淋巴结短径≥5 mm的患者，病理证实侧方淋巴结转移率高达44%；而两者均阴性的患者，转移率为0%[4]。
我们需要的报告信息：①转移淋巴结的数量和位置（直肠系膜内、闭孔区、髂内区等）；②最大淋巴结的短径和形态特征；③是否存在TD。
三、点菜第二式：锁定三大预后“核弹头”
现代直肠癌MRI评估已超越TNM框架，进入了生物标志物时代。以下三个指标，是我们在“点菜”时必须要求影像科医生明确回答的。
3.1 环周切缘（CRM）：最直接的预后指标
环周切缘（CRM）受累是局部复发的最强预测因子。但请注意：影像报告中应使用“MRF（直肠系膜筋膜）”而非“CRM”，因为CRM是病理学概念，而MRF是影像学概念。
我们需要的报告信息：①肿瘤与MRF的最短距离（>1 mm为安全，≤1 mm为阳性）；②如果MRF阳性，需明确原因是肿瘤浸润、淋巴结转移还是肿瘤沉积。
2025年发表在《Radiology》的一项多中心研究（959例）进一步将MRF阳性分为四种类型：肿瘤浸润型、EMVI型、淋巴结转移型和肿瘤沉积型。结果显示，肿瘤沉积型和EMVI型MRF阳性患者的预后最差[5]，这为风险分层提供了新视角。
3.2 壁外血管侵犯（EMVI）：被低估的转移风险
壁外血管侵犯（EMVI）是指肿瘤细胞侵入肠壁固有肌层外的静脉血管。MRI可检测到的EMVI（mrEMVI）阳性，与远处转移风险显著相关。
我们需要的报告信息：①mrEMVI是否阳性；②阳性的血管位置和范围。
值得注意的是，即使在TNT时代，mrEMVI仍是重要的预后标志物。Curcean等人的综述强调，mrEMVI不仅是预后指标，还可能预测对治疗的抵抗[6]。
3.3 肿瘤沉积（TD）：独立的预后因素
肿瘤沉积（tumor deposits）是指位于淋巴结引流区域内、但无淋巴结结构的肿瘤灶。2025年的研究证实：MRF受累由肿瘤沉积所致者，预后最差[5]。
我们需要的报告信息：①是否存在肿瘤沉积；②沉积灶的位置、大小和数量；③是否导致MRF阳性。
四、点菜第三式：解剖定义要统一
外科医生和影像科医生之间最常见的沟通障碍，来自解剖术语的不统一。2023年SAR术语共识对此进行了系统规范[3]。
4.1 肿瘤位置的界定
表（1）：肿瘤位置的界定↑↑↑
4.2 侧方淋巴结的分区
侧方淋巴结清扫的指征，很大程度上取决于对淋巴结分区的准确描述。我们需要影像报告明确：①闭孔区淋巴结（No.283）；②髂内淋巴结（近端：No.263P；远端：No.263D）；③髂外淋巴结（No.293）；④髂总淋巴结（No.273）。注意：侧方淋巴结短径≥5 mm即应警惕，≥7 mm则高度怀疑转移[4]。
图（4）：侧方淋巴结的分区↑↑↑
五、点菜第四式：新辅助治疗后的再分期
随着TNT策略的普及和“等待观察（watch-and-wait）”理念的推广，新辅助治疗后的MRI再分期（yre-staging）变得愈发重要。
5.1 mrTRG：肿瘤退缩分级
MRI肿瘤退缩分级（mrTRG）是评估治疗反应的关键指标：
①mrTRG 1：肿瘤完全消退，仅剩纤维化（相当于病理完全缓解）；
②mrTRG 2：纤维化为主，残留肿瘤<25%；
③mrTRG 3：纤维化和肿瘤混杂，残留肿瘤25%-50%；
④mrTRG 4：肿瘤为主，残留肿瘤>50%；
⑤mrTRG 5：肿瘤无任何消退。
MERCURY研究证实，mrTRG与病理退缩分级高度相关，且能预测长期生存。
5.2 再分期MRI的特殊要求
SAR再分期报告模板要求涵盖以下内容[8]：
①原发肿瘤反应：mrTRG分级、残留肿瘤长度、纤维化特征；
②MRF状态变化：治疗前阳性是否转为阴性；
③淋巴结反应：大小和形态的变化；
④EMVI状态变化；
⑤是否有新发病灶。
关键提醒：治疗后MRI常高估肿瘤残留和MRF受累。再分期MRI判断MRF阳性的病例中，有相当一部分病理学证实为阴性。因此，对于临床近完全缓解（near-cCR）的患者，适当延长观察期（延长至12-16周）可提高判断准确率。
六、点菜实战：我给影像科同事的“菜单”模板
基于以上讨论，锋哥总结了一份向影像科“点菜”的标准化清单。如果能把这份清单转化为与影像科沟通的常规，相信我们拿到的每一份报告都将更具临床价值。
【直肠癌MRI报告核心信息清单】
1.基本信息
· 肿瘤下缘距肛缘距离（mm）
· 肿瘤下缘距肛提肌附着点距离（mm）
· 肿瘤长径
2.T分期细节
· T分期（T1-4）
· 若为T3，注明突破深度（T3a/b/c/d）
· 若为T4，注明侵犯的邻近器官
3.MRF状态
· 肿瘤与MRF最短距离（mm）
· MRF阳性原因（肿瘤/淋巴结/肿瘤沉积/EMVI）
4.EMVI状态
· mrEMVI阳性/阴性
· 若阳性，注明位置
5.淋巴结评估
· 可疑淋巴结数量及分区
· 最大淋巴结短径及形态特征
· 侧方淋巴结分区及大小（≥5mm需特别注明）
6.肿瘤沉积
· 是否存在
· 位置及与MRF关系
7.若为再分期MRI
· mrTRG分级（1-5）
· 与治疗前相比的变化
· 是否达到临床完全缓解（cCR）或近完全缓解（near-cCR）
七、结语：让影像为手术导航
亲爱的同道们，直肠癌的治疗已经进入了精准决策时代。在这个时代，MRI不再只是一张“照片”，而是我们规划手术路径的“导航地图”。但导航的精度，取决于我们输入的目的地是否明确。
正如国际专家共识所强调的：MDT协作和共同术语的使用，是确保直肠癌规范化诊疗的基石[1,2,3]。西安交通大学第二附属医院的实践也表明，推行结构化报告能显著提升肿瘤诊疗的规范化水平[7]。
当我们能用影像科医生的语言提出临床需求，当影像科医生能用外科医生的思维回答关键信息，我们才能真正实现——让影像为手术导航，让精准医疗落到实处。
参考文献
[1] Tatar C, Benlice C, Delisle M, et al. International expert Delphi consensus on management of early and locally advanced rectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2025;40(1):231.
[2] SAR Rectal and Anal Cancer Disease Focus Panel. SAR user guide to the rectal MR synoptic report (primary staging). Abdom Radiol. 2023;48(1):186-199.
[4] Ishihara S, Kawai K, Tanaka T, et al. MRI-detected extramural vascular invasion potentiates the risk for pathological metastasis to the lateral lymph nodes in rectal cancer. Surg Today. 2021;51(10):1583-1593.
[6] Curcean S, Curcean A, Martin D, et al. The Role of Predictive and Prognostic MRI-Based Biomarkers in the Era of Total Neoadjuvant Treatment in Rectal Cancer. Cancers. 2024;16(17):3111.
[7] 西安交通大学第二附属医院. 走进临床——医学影像科推行单病种结构化报告助力肿瘤诊疗[EB/OL]. (2025-07-21).https://www.xjtu.edu.cn/info/1024/78901.htm.
（“孙锋医生”公众号下期文章预告：《从解剖的角度论证Garg筋膜存在的真实性》）
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